Versorgungsstrukturen im Pflegebereich


Ausgangslage

Schwerpunkt der Überprüfung bildete die Entwicklung der Pflegestrukturen in Kärnten. Im Fokus standen dabei die stationäre Versorgung, die mobilen Dienste sowie die 24-Stunden-Betreuung. Ziel der Überprüfung war es festzustellen, wie die Versorgungsstrukturen im Detail ausgeprägt waren und ob es Optimierungspotenziale bei der Auslastung, den Verträgen sowie den Tarifen gab.

Bedarfsplanung, Zielsetzungen und Verbuchungssystematik

Kärnten hatte im Bundesländervergleich einen hohen Anteil an älteren Menschen und Pflegegeldbeziehern. Bei der Anzahl der pflegebedürftigen Personen wurde ein starkes Wachstum prognostiziert, weshalb der LRH die Bedeutung der Pflegefinanzierung für den Landeshaushalt besonders hervorhob.

Das Land Kärnten erstellte in der Vergangenheit in Kooperation mit externen Partnern Bedarfs- und Entwicklungspläne für unterschiedliche soziale Bereiche. Der LRH kritisierte in diesem Zusammenhang die mangelnde Aktualität der Bedarfs- und Prognosezahlen im Kärntner Bedarfs- und Entwicklungsplan, welche auf den Ist-Werten des Jahres 2012 basierten. Eine Einschätzung der zukünftigen Kostenentwicklung fehlte. Der LRH empfahl, den Bedarfs- und Entwicklungsplan rasch auf den neuesten Stand zu bringen.

Bei der Analyse der für den Pflegebereich vorhandenen Zielsetzungen stellte der LRH fest, dass nähere Definitionen zu steuerungsrelevanten Zielgrößen fehlten. Das Land verknüpfte die strategischen Ziele im Pflegebereich nicht mit messbaren Zielvorgaben. Die mangelhaften Zielvorgaben wurden vor allem im Zusammenhang mit dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ deutlich. Der LRH empfahl auf Landesebene entsprechende messbare Ziele für die einzelnen Pflegeformen zu definieren. Die Zielvorgaben wären regelmäßig zu evaluieren und auf Basis der Evaluierungsergebnisse Maßnahmen zu ergreifen.

Eine genaue Ermittlung der tatsächlichen Ausgaben und Einnahmen des Pflegebereiches im Allgemeinen und nach Pflegeformen war aufgrund der bestehenden Verbuchungssystematik im Rechnungswesen des Landes nicht bzw. nur mit erheblichem Aufwand möglich. Der LRH empfahl, die Verbuchungssystematik nach den Pflegeformen neu zu ordnen. Dadurch wäre eine Budgetierung und Planung des Pflegebereiches in Kärnten mit höherer Genauigkeit und Transparenz möglich.

Stationäre Pflege

Allgemeines und Kostentragung

Der Kärntner Landtag beschloss am 20. Juli 2017 die Novellierung des Kärntner Heimgesetzes. Die Neuerungen im Kärntner Heimgesetz stellten aus Sicht des LRH einen ersten Schritt dar, um bestehende Probleme im stationären Pflegebereich besser bewältigen zu können.

Grundsätzlich galt in Kärnten die freie Heimwahl. Jeder Pflegebedürftige konnte somit ein Heim seiner Wahl beziehen. Die Heimkosten waren aus eigenen Mitteln zu bezahlen. Der Pflegebedürftige musste in der Regel sein Einkommen, insbesondere seine Pension, das ihm gewährte Pflegegeld und sein vorhandenes verwertbares Vermögen bis zu einem Freibetrag von 4.190,- EUR einsetzen. Wenn die eigenen Mittel nicht ausreichten, konnte das Land Kärnten nach vorhergehender Prüfung im Rahmen der Mindestsicherung die restlichen Kosten übernehmen. In diesem Zusammenhang prüften daher im Rahmen des Case Managements pflegefachliche Sachverständige des Landes, ob bei den Pflegestufen 0 bis 3 eine stationäre Versorgung erforderlich war.

Kapazitätsentwicklung

Im Jahr 2015 gab es in Kärnten 78 Altenwohn- und Pflegeheime mit insgesamt 5.608 genehmigten Betten. Elf davon waren reine Pflegeheime, zwei reine Altenwohnheime. Über die Jahre 2011 bis 2015 blieb die Anzahl der Altenwohn- und Pflegeheime in Kärnten relativ konstant. In den Jahren 2012 und 2013 kamen in Summe sechs neue Heime hinzu.

Das Kärntner Mindestsicherungsgesetz sah für den Bau und den Betrieb von stationären Einrichtungen seit dem Jahr 2008 sinngemäß eine bescheidmäßige Bedarfsprüfung durch das Land vor. Seit dem Inkrafttreten dieser gesetzlichen Bestimmung im Jahr 2008 führte das Land bei mehr als 20 Neu-, Zu- und Umbauten keine Bedarfsprüfungen durch. Der LRH kritisierte das Land in Bezug auf die verabsäumte Anwendung dieser Vorschrift und betonte nochmals die besondere Bedeutung von aktuellen und detaillierten Bedarfs- und Entwicklungsplänen.

Bettenentwicklung und Auslastung

Wie der LRH bei der Bettenentwicklung feststellen konnte, zeigte sich besonders im Jahr 2012 ein sprunghafter Anstieg der Bettenzahl gegenüber dem Vorjahr von 5.039 auf 5.376 Betten. Dies entsprach einer Steigerung von rund 7%. Der LRH sah in der überdurchschnittlichen und sprunghaften Kapazitätserweiterung des Jahres 2012 keine optimale Entwicklung. Der Aufbau von stationären Pflegestrukturen sollte kontinuierlich erfolgen, um kurzfristige Überkapazitäten zu vermeiden.

Die erhobenen Auslastungszahlen bewegten sich für den Juni 2015 und den Februar 2016 in allen Kärntner Bezirken über 90%. In Summe waren zu diesen Zeitpunkten rund 330 Betten frei, die meisten davon in den Bezirken Villach Stadt, Villach Land und Spittal/Drau. Die Auslastungszahlen der Jahre 2015 und 2016 wiesen darauf hin, dass es in den Bezirken Wolfsberg und Hermagor nur mehr wenige freie stationäre Pflegeplätze gab. Der LRH empfahl daher zu prüfen, ob in diesen Bezirken Maßnahmen zur Erhöhung der stationären Bettenkapazitäten gesetzt werden müssen. Zudem sollte ein automatisiertes Auslastungsmonitoring etabliert werden.

Kosten des stationären Pflegebereichs

In den Jahren 2012 bis 2015 stiegen die Nettoausgaben von rund 72,8 Mio. EUR auf rund 86,3 Mio. EUR. Im betrachteten Zeitraum betrug der jährliche Anstieg durchschnittlich rund 6%. Signifikant war der Anstieg im Jahre 2014 mit rund 12% gegenüber dem Vorjahr. Bei der Gesamtanzahl der Heimbewohner für die einzelnen Jahre war eine parallele Entwicklung zu den Nettoausgaben zu beobachten. Für das Land waren insbesondere die Abschaffung des Pflegeregresses im Mai 2013 sowie der massive Kapazitätenausbau für die skizzierte Kostenentwicklung verantwortlich.

Die Gründe für die Steigerung der Nettoausgaben im stationären Bereich waren für den LRH grundsätzlich nachvollziehbar. Der LRH empfahl, den vorgegebenen Zielsetzungen entsprechend Maßnahmen einzuleiten bzw. weiterzuverfolgen, um eine Kostendämpfung zu erreichen.

Tarifgestaltung und Verträge

Tarifsystem und Abgangsdeckung

Die Heimtarife stellten die monatliche Vergütung dar, die die Heimbetreiber für die Betreuung der Bewohner bei Kostenübernahme vom Land Kärnten erhielten. Das Kärntner Mindestsicherungsgesetz regelte sie als pauschalierte Kostenersätze. Die Heimtarife setzten sich im Wesentlichen aus dem Sockelbetrag, dem Pflegezuschlag, sonstigen Zuschlägen und Gebühren sowie der Umsatzsteuer zusammen. Ein Leistungsvertrag zwischen dem Land Kärnten und dem jeweiligen Heimbetreiber legte den monatlichen Netto-Sockelbetrag pro betreute Person fest.

Wie der LRH feststellen konnte, gewährte das Land neben den vereinbarten Tarifen zusätzliche finanzielle Unterstützungsleistungen in Form von Abgangsdeckungen für einzelne Altenwohn- und Pflegeheime. In Summe zahlte das Land unter diesem Titel in den Jahren 2010 bis 2014 rund 1,4 Mio. EUR aus. Der LRH hielt, unter Hinweis auf das Kärntner Mindestsicherungsgesetz, die ausbezahlten Abgangsdeckungen und sonstigen finanziellen Zuwendungen wie zum Beispiel Betriebskostenzuschüsse für problematisch. Der LRH empfahl, diese vertraglich auszuschließen.

Kalkulation der Tarife

Normsockelbetrag und Gesamttarif

Rund 73% der Pflegeheime (57 Heime) erhielten den gleichen Sockelbetrag (Normsockelbetrag), die restlichen Heime einen höheren oder niedrigeren. So blieben bis zu sieben andere Sockelbeträge aus dem alten Tarifsystem bestehen, was eine Erhöhung der Anzahl möglicher Tarife im Vergleich zum Jahr 2010 bedeutete. Die Gründe für von der Norm abweichende Sockelbeträge nahm das Land Kärnten nicht in die Leistungsverträge mit den Heimbetreibern auf.

Der LRH sah die große Vielfalt an möglichen Tarifen und deren Ausweitung im Vergleich zum Jahr 2010 kritisch und bemängelte, dass der neue Norm-Sockelbetrag nicht konsequent für alle Einrichtungen eingeführt wurde. Er empfahl daher, die Homogenisierung der Tarife weiter voran zu treiben, mit dem Ziel, dass gleiche Leistungen auch gleich honoriert werden sollten.

Altenwohnheimklausel

Eine Ausnahme von den beschriebenen Norm-Tarifen stellten „Mischheime“ aus Altenwohnheimen und Pflegeheimen dar, bei denen der Anteil der Altenwohnheim-Bewohner unter 15% lag. In diesen Fällen zahlte das Land auch für die Altenwohnheimbewohner den teureren Pflegeheimtarif. Diese Toleranzregelung zu Gunsten der Heimbetreiber wurde als „Altenwohnheimklausel“ bezeichnet. Durch die Anwendung der Altenwohnheimklausel ergaben sich auf ein Jahr hochgerechnet rund 960.000,- EUR an Mehrkosten. Der LRH erachtete die Klausel im Sinne einer leistungsgerechten Kostenerstattung als nicht zweckmäßig und empfahl eine Abrechnung nach den jeweils vorgesehenen Tarifen.

Verträge zwischen dem Land und den Heimbetreibern

Das Kärntner Mindestsicherungsgesetz sah schriftliche Leistungsvereinbarungen zwischen dem Land und den Heimbetreibern vor. Bei der Überprüfung der Vertragsdokumentation stellte der LRH fest, dass bei drei Pflegeheimen Leistungsverträge fehlten1. Er empfahl, die fehlenden Vertragsabschlüsse möglichst rasch nachzuholen.

Mobile Dienste

Leistungsangebot und Verträge

Die mobilen Dienste umfassten das Leistungsangebot der Hauskrankenpflege, der Hauskrankenhilfe und der Heimhilfe. Das System der mobilen Dienste basierte auf Verträgen zwischen dem Land und den Anbietern. Im Jahr 2015 verfügten zwölf Anbieter mobiler Dienste über einen Vertrag mit dem Land. Zum Stichtag 31. Dezember 2015 nahmen 4.567 Pflege- bzw. Betreuungsbedürftige in den Pflegestufen 1 bis 7 mobile Dienste in Anspruch. Im Jahr 2015 erbrachten die Anbieter mobiler Dienste insgesamt rund 911.000 Leistungsstunden. Insgesamt stiegen die Leistungsstunden von 2012 bis 2015 um rund 1,8% an, wobei die meisten in der Heimhilfe anfielen.

Finanzierung, Kosten und Abrechnung

Das Land und die Gemeinden übernahmen eine prozentuelle Zuzahlung zu den mit den Anbietern mobiler Dienste vereinbarten Normstundensätzen. Diese betrug je nach Leistungsangebot zwischen 65% und 69%. Daneben bezahlte der Pflege- bzw. Betreuungsbedürftige einen Selbstbehalt an den Anbieter.

In den Jahren 2012 und 2015 stiegen die Bruttoausgaben von rund 25,2 Mio. EUR auf rund 28,8 Mio. EUR. Eine deutliche Kostensteigerung war von 2013 auf 2014 zu beobachten, da die Vertragspartner für die Vertragsperiode 2014 bis 2016 die Normstundensätze neu kalkulierten. Der LRH kritisierte die Kalkulation der neuen Kostenpositionen, da diese der Höhe nach nicht nachvollziehbar waren. Der LRH empfahl, bei den zukünftigen Vertragsverhandlungen auf diesen Bereich besonderes Augenmerk zu legen und eine Ist-Kostenanalyse der einzelnen Kostenpositionen durchzuführen.

In Bezug auf die Abrechnung der mobilen Dienste stellte der LRH fest, dass diese zwischen dem Land und den Anbietern jährlich und nicht wie vertraglich vorgesehen quartalsmäßig erfolgte. Der LRH empfahl daher, die Abrechnung vereinbarungsgemäß durchzuführen.

Flächendeckungszuschlag

Laut Vereinbarung gebührte den Anbietern zu den Normstundensätzen im Rahmen der Hauskrankenpflege und Hauskrankenhilfe vom Land ein Zuschlag, wenn sie ihre Dienstleistungen in ganz Kärnten und damit auch in den entlegensten Gebieten erbrachten. Dieser Flächendeckungszuschlag von 3% kam auch für Leistungen in Ballungszentren zur Auszahlung. Die Verrechnung erfolgte mit drei Anbietern.

Dem LRH erachtete die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung in ganz Kärnten als positiv. Er kritisierte jedoch die Gewährung eines Flächendeckungszuschlages für alle Gebiete in Kärnten, unabhängig von deren Erreichbarkeit, Versorgungssituation und dem damit verbundenen Fahrtaufwand. In Ballungszentren war die Versorgung mit mobilen Diensten aus Sicht des LRH ohnehin sichergestellt. Er empfahl, einen Ausgleichsbetrag nur für jene Bezirke zu gewähren, in denen eine schwierige Versorgungssituation bestand.

Selbstbehalte durch Klienten

Für den Pflege- und Betreuungsbedürftigen bestand pro Leistungsstunde eine nach dem Nettoeinkommen gestaffelte Zuzahlungspflicht durch Selbstbehalte. Dadurch war für Anbieter mobiler Dienste grundsätzlich der Vertragsabschluss mit Klienten höherer Einkommen attraktiver als mit sozial Schwächeren. Der LRH kritisierte, dass die Anbieter nach dem geltenden Tarifsystem für die gleiche Leistung einkommensabhängig unterschiedliche Entgelte verrechneten. Um mögliche Fehlanreize zu vermeiden, empfahl der LRH daher dem Land zu prüfen, den Anbietern mobiler Dienste den vereinbarten Normstundensatz für die jeweiligen Leistungsangebote unter Abzug der von diesen eingehobenen Selbstbehalte abzugelten.

24-Stunden-Betreuung

Fördermodell und Kostenentwicklung

Die 24-Stunden-Betreuung umfasste insbesondere eine Hilfestellung für die zu betreuende Person bei der Haushalts- und Lebensführung sowie bei Körperpflege und Nahrungsaufnahme. Das Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz entwickelte im Jahr 2007 zur Unterstützung der 24-Stunden-Betreuung ein Fördermodell. Die Anzahl der Bezieher erhöhte sich von 2012 auf 2015 von 1.211 auf 2.257 Personen um rund 86%.

Im Jahr 2015 lag der Gesamtaufwand im Rahmen der 24-Stunden-Betreuung in Kärnten für 2.256 Förderbezieher bei rund 8,92 Mio. EUR. Im Jahr 2012 verzeichnete das Land die größte Kostensteigerung mit rund 603.000,- EUR bzw. rund 41% pro Jahr, welche sich in den Jahren 2014 und 2015 auf rund 17% jährlich einpendelte. 60% der Kosten trug der Bund, 40% das Land Kärnten und die Gemeinden jeweils zur Hälfte. Der Bund verrechnete dem Land Kärnten die angefallenen Kosten jährlich im Nachhinein. Nachdem die Kontrolle der Abrechnung der 24-Stunden-Betreuung vom Land Kärnten beim Sozialministeriumservice letztmalig im Jahr 2013 erfolgte, empfahl der LRH jedenfalls Vor-Ort-Kontrollen in zweijährigen Intervallen durchzuführen.

Attraktivität der ambulanten Versorgung

Kostenvergleiche zwischen stationärer Pflege und der 24-Stunden-Betreuung auf Basis des Jahres 2015 zeigten, dass letztere für das Land und die Gemeinden mit Abstand die kostengünstigere Betreuungsform darstellte. Der Kostenvorteil betrug rund 1.230,- EUR pro Betreutem im Vergleich zu den Kosten eines Pflegeheimplatzes.

Wie der LRH mit seinen Modellrechnungen jedoch aufzeigte, war die 24-Stunden-Betreuung nicht für jeden Pflege- bzw. Betreuungsbedürftigen bzw. erst ab einem Nettoeinkommen von min. 1.500,- EUR leistbar. Insbesondere sozial Schwächere würden somit in die stationäre Versorgung gedrängt, zumal das Land die Pflegeheimkosten bei finanzieller Bedürftigkeit übernahm und damit im Rahmen der stationären Pflege eine Vollversorgung sicherstellte. Zudem konnte mit einer 24-Stunden-Betreuung alleine in höheren Pflegestufen nicht die notwendige Pflegequalität sichergestellt werden. Um die Pflege im häuslichen Umfeld beibehalten zu können, war unter Umständen der Zukauf von Leistungen mobiler Dienste erforderlich.

Der LRH kritisierte, dass das derzeitige System der Unterstützungsleistungen nicht geeignet war die Zielsetzung „ambulant vor stationär“ zu verfolgen. Aus Sicht des LRH waren für den Betreuungs- bzw. Pflegebedürftigen kaum finanzielle Anreize zur Versorgung zu Hause gegeben. Der LRH empfahl daher dem Land die Versorgung zu Hause stärker zu fördern, um diese attraktiver zu gestalten.

Der sich durch die verstärkte Inanspruchnahme der 24-Stunden-Betreuung ergebende Kostenvorteil für Land und Gemeinden von monatlich rund 1.230,- EUR pro Person könnte zum Teil für zusätzliche Unterstützungsleistungen im Bereich der häuslichen Versorgung verwendet werden. Diese Maßnahme würde somit zur Entlastung des Landes- und der Gemeindebudgets beitragen und gleichzeitig die Zielsetzung „ambulant vor stationär“ unterstützen.


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